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30/10/2017 - Tromboembolismo venoso pediátrico intra-hospitalar


 

Tromboembolismo venoso pediátrico intra-hospitalar

 

Dr. Leonardo Rodrigues Campos

Referência em reumatologia pediátrica do Hospital Rios D'Or, coordenador do estudo TROMBOPED, professor substituto de Pediatria do IPPMG/UFRJ, médico pediatra pela UERJ e reumatologista pediátrico pela UFRJ. Possui MBA Executivo em Saúde na Fundação Getúlio Vargas do Rio de Janeiro, mestrando em Saúde Materno-Infantil no IPPMG/UFRJ.
Contato: tromboped@gmail.com

O tromboembolismo venoso (TEV) afetou mais de 600.000 norte-americanos e contribuiu para mais de 180.000 óbitos com um custo superior a 27 bilhões de dólares por ano no período de 2007-2009¹. Uma pesquisa recente realizada nos Estados Unidos mostrou que o custo total do tratamento de pacientes adultos que desenvolveram TEV no contexto intra-hospitalar é mais que o dobro do valor em comparação aos pacientes que não o desenvolveram (52.127 dólares contra 24.164 dólares no período de seis meses de tratamento)². No entanto, a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP) são causas de óbito preveníveis em adultos hospitalizados, tendo a tromboprofilaxia importante papel na redução do risco de TVP em adultos³, ao contrário da faixa pediátrica, em que há uma escassez de estudos sobre o tema.

 

Nas últimas duas décadas, a incidência de TEV na população pediátrica aumentou exponencialmente. O primeiro registro canadense de trombofilia pediátrica, em 1994, reportou uma incidência de 0,07 casos de TEV a cada 10.000 crianças/ano, comparado a 56-160 casos a cada 10.000 adultos/ano4. Atualmente, essa incidência já aumentou em aproximadamente 10 vezes, já que a estimativa realizada nos EUA chegou a 42-58 casos de TEV para cada 10.000 crianças internadas, de acordo com as informações da base de dados hospitalares de pacientes pediátricos nos EUA.5

 

A TVP atualmente é considerada a segunda principal causa de dano intra-hospitalar passível de prevenção de acordo com um estudo realizado em 80 hospitais pediátricos nos EUA6,7. A incidência de TEV em crianças tem padrão bimodal, com o primeiro pico ocorrendo em neonatos e lactentes, e o segundo, em adolescentes, principalmente do sexo feminino, devido à relação com o uso de hormônios anticoncepcionais e a gestação (fatores de risco para trombose)8. O aumento da incidência de TEV no contexto intra-hospitalar se deve, provavelmente, ao aumento da sobrevida dos pacientes crônicos por conta do avanço da medicina. Esse avanço está relacionado principalmente ao cuidado dos pacientes críticos com o uso crescente de dispositivos invasivos, como os cateteres intravasculares, que são responsáveis por 90% dos TEV no período neonatal e 60% na infância. Do mesmo modo, o desenvolvimento de melhores técnicas radiológicas para detecção da trombose e o aumento do conhecimento da gravidade pelos pediatras também impactaram no aumento da detecção de TEV em crianças.8

 

As publicações brasileiras sobre tromboembolismo venoso pediátrico no contexto intra-hospitalar são escassas. A importância da realização de um estudo nacional está diretamente relacionada ao fato de o TEV ter consequências clínicas significativas, que variam desde o desenvolvimento de sequelas (como a síndrome pós-trombótica) até o tromboembolismo pulmonar ou mesmo o óbito. Um segundo argumento a favor da investigação da taxa de TEV intra-hospitalar se relaciona com a própria qualidade do serviço médico oferecido. Por outro lado, hospitais pediátricos de alta complexidade com elevadas taxas de TEV intra-hospitalar não estariam mais, a rigor, dentro de um padrão de qualidade mínima que os permita continuar a admitir pacientes9. Dessa forma, esse estudo tem também um caráter de controle de qualidade. As condutas terapêuticas adotadas localmente também são desconhecidas, o que pode ter impacto no desfecho dos pacientes com trombose. Sendo assim, torna-se importante definir quais são os principais fatores de risco e características clínicas desses pacientes para posteriormente avaliar, em um próximo estudo, se a estratégia de profilaxia de TEV – já utilizada e consagrada em adultos – é aplicável na população pediátrica.

 

Dados brasileiros são escassos; Na tentativa de encontrar soluções, foi criado um estudo multicêntrico, observacional, de corte ambidirecional, com estudo caso-controle aninhado para identificação de fatores de risco de TEV, denominado TROMBOPED. Nesse cenário, a parceria entre as instituições brasileiras, como a firmada inicialmente entre a Universidade Federal do Rio de Janeiro e o Instituto D’Or de Ensino e Pesquisa (IDOR), será fundamental para a criação de um protocolo aplicável na nossa realidade.

 

 Referências

1- Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Venous Thromboembolism in Adult Hospitalizations – United States, 2007–2009. Disponível em: <https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6122a1.htm>. Acesso em 17 out. 2017.

2-  Wang L, Sengupta N, Baser O. “Risk of venous thromboembolism and benefits of prophylaxis use  in hospitalized medical ill US patients up to 180 days post-hospital discharge.” Thromb J. 2011; 9(1): 15.

3- Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis”. 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 7S-47S.

4- Andrew M, David M, Adams M, Ali K, Anderson R, Barnard D, et al. “Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE”. Blood 1994; 83(5):1251-7.

5- Setty BA, O’Brien SH, Kerlin BA. “Pediatric venous thromboembolism in the United States: a tertiary care complication of chronic diseases”. Pediatric Blood Cancer 2012; 59(2): 258-64.

6- Setty BA, O’Brien SH, Kerlin BA. Pediatric venous thromboembolism in the United States: a tertiary care complication of chronic diseases. Pediatr Blood Cancer 2012; 59(2):258-64. [REPETIDO]

7- Kerlin BA. “Current and future management of pediatric venous thromboembolism.” Am J Hematol 2012;87(Suppl 1): S68-74.

8- Witmer CM and Takemoto CM. “Pediatric Hospital Acquired Venous Thromboembolism.” Front Pediatr. 2017; 5:198.doi: 10.3389/fped.2017.00198

 

9- Branchford BR, Mahajerin A, Raffini L, Chalmers E, van Ommen CH, Chan AKC, Goldenberg NA. For the Subcommittee on Pediatric/Neonatal Hemostasis and Thrombosis. “Recommendations for standardized risk factor definitions in pediatric hospital-acquired venous thromboembolism to inform future prevention trials: communication from the SSC of the ISTH.” J Thromb Haemost, 2017.