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30/10/2017 - Transplante de fígado em adultos e crianças


Transplante de fígado em adultos e crianças

Por Dr. Lucio Pacheco

Médico cirurgião, coordenador do serviço de transplante hepático do Hospital Quinta D’Or e chefe da equipe de transplante hepático no Hospital Estadual da Criança (HEC-RJ). É graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

O transplante hepático se coloca como uma terapêutica aceita no mundo desde 1984¹ em casos de falência hepática aguda ou crônica. A atividade do médico transplantador envolve invariavelmente uma equipe multidisciplinar e, especificamente no transplante hepático, exige grande experiência e comprometimento do cirurgião de fígado, anestesista, hepatologista, infectologista e intensivista, além de enfermeiro, psicólogo, assistente social e nutricionista.

Com o grande impacto causado pelos novos antivirais de ação direta no tratamento da hepatite C ², tanto pela segurança no uso como pela elevada eficácia, a cirrose por hepatite C, que foi persistentemente a principal indicação de transplante de fígado ao longo dos últimos 20 anos, tende a deixar de ocupar essa posição.

O tratamento antiviral oferece a alguns pacientes a chance de sair de uma lista de espera de transplante³, porém essa é hoje uma das decisões mais difíceis para o hepatologista, que deve levar em consideração outras complicações da cirrose, que podem manter um prognóstico sombrio para o paciente mesmo após a erradicação do vírus C.4

Uma enfermidade emergente na última década, a doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose), que teve sua história natural muito mais esclarecida, vem ganhando espaço e assumindo a responsabilidade etiológica por vários casos de cirrose criptogênica do passado.5

Sua evolução em cerca de 25% dos casos para cirrose e suas complicações, além da associação com hepatocarcinoma, têm aumentado a indicação de transplante hepático nesses pacientes, e, sem dúvida, essa será a principal razão para avaliarmos cirróticos para transplante nos próximos anos.5

Outras patologias que têm seu curso e prognóstico melhorados com o transplante são:

- a cirrose descompensada pelo vírus da hepatite B;

- as doenças colestáticas ou autoimunes do fígado em suas fases mais avançadas (colangite esclerosante, hepatite autoimune ou colangite biliar primária).

 

TRANSPLANTE EM PACIENTE ONCOLÓGICO

O transplante de fígado também se coloca como grande possibilidade terapêutica oncológica no hepatocarcinoma, levando a taxas de sobrevida livre de doença de até 88% em pacientes selecionados6, principalmente aqueles dentro do Critério de Milão (1 nódulo até 5 cm ou até 3 nódulos de até 3 cm) e sem outros fatores prognósticos pré-transplante negativos que favoreçam a recidiva tumoral no enxerto.

Neoplasias como hemangioendotelioma, adenomatose ou tumores carcinoides metastáticos para o fígado também têm indicação de transplante. O colangiocarcinoma e as metástases de tumores do cólon já foram tratados com transplante de fígado em protocolos muito rigorosos de seleção ou em projetos de pesquisa, mas essas duas indicações são muito controversas e não são realidade no Brasil.

DOADOR

No transplante hepático do adulto, tecnicamente existem duas modalidades de transplante mais usadas na prática diária: o doador falecido e o doador vivo. De uma forma geral, não havendo contraindicações técnicas importantes, qualquer paciente com cirrose na fila pode se submeter a um transplante nessas duas modalidades.

A principal dificuldade em ambas as situações é obter o doador, seja por baixa oferta e grande demanda no caso do doador falecido, seja pela ausência de uma pessoa que queira ou possa se submeter a uma cirurgia extensa de hepatectomia para doar parte de seu fígado para um parente, no caso do doador vivo.

 

TRANSPLANTE PEDIÁTRICO

Quando consideramos o transplante pediátrico, estamos diante de um cenário um pouco diferente. A principal indicação do transplante é a atresia de vias biliares seguida de neoplasias, como o hepatoblastoma, e das doenças metabólicas e colestáticas. A criança que precisa de um transplante de fígado geralmente nasce com uma doença hepática grave, e até 70% dos transplantes podem acontecer dentro dos primeiros 2 anos de vida.

Como consequência, considerando receptores pequenos e de baixo peso, com seus pais em situação de extrema angústia e ansiedade, na maior parte das vezes dispostos a doar parte do fígado para o seu filho, o volume hepático funcional a ser doado no transplante pediátrico com doador vivo é muito menor e, geralmente, representa uma hepatectomia esquerda com uso de 1 ou 2 segmentos do fígado. Essa cirurgia se traduz, para o doador vivo, em muito menor morbidade e mortalidade, e com os avanços cirúrgicos, vários centros no mundo já a realizam por via laparoscópica.7

 

HEPATITE

Quando pensamos no transplante de fígado como terapia nas hepatites agudas graves, que evoluem com um curso fulminante, seja no paciente adulto ou no pediátrico, estamos sempre diante de uma situação de risco de vida muito elevado (84% de mortalidade sem o transplante), além de uma premência de tempo para se obter o doador enquanto o receptor ainda é viável para o transplante.

A hepatite fulminante evolui para disfunção orgânica múltipla, edema cerebral e morte encefálica num tempo curto, e esse paciente deve ser transferido para um centro transplantador sempre que estivermos diante de um caso de hepatite aguda grave, caracterizado por alterações no INR (International Normalized Ratio) ou alterações no nível de consciência (encefalopatia em qualquer grau).

Uma das principais dificuldades para os médicos que não trabalham com transplante está no momento de encaminhar um paciente com doença hepática crônica para ser avaliado por uma equipe de transplante.

De uma forma geral, considerando as particularidades das diversas etiologias que levam à cirrose, qualquer paciente com cirrose avançada, CHILD-PUGH B ou C, deve ser avaliado clinicamente por alguém da equipe transplantadora, pois o risco de complicação e óbito de um cirrótico nesse estágio de doença é superior ao risco de óbito em um transplante. Da mesma forma, para qualquer paciente com hepatocarcinoma deve ser considerada a possibilidade de cura oncológica com o transplante de fígado, sendo também necessária sua avaliação por uma equipe de transplante.

 

FILA DE ESPERA

Desde 2006, adotou-se no Brasil o critério de gravidade do paciente para alocação do órgão, baseado no escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease), que leva em conta a bilirrubina total, o INR e a creatinina para o seu cálculo. Quanto maior o valor do MELD, mais grave está o paciente8,9. A fila é ordenada do maior para o menor MELD e tem um padrão dinâmico, de acordo com o estado clínico do paciente ao longo do tempo. A qualquer momento em que haja descompensação clínica do cirrótico ("acute on chronic"), esses novos parâmetros laboratoriais são informados ao sistema, e a posição do paciente na fila automaticamente muda.

Em relação à compatibilidade, no caso do fígado a única condição necessária para a realização do transplante é a compatibilidade ABO, que gera 4 filas distintas com cada um dos tipos sanguíneos (A, B, O e AB). Não é necessária a compatibilidade Rh.

Dentro da rede de hospitais da Rede D'Or São Luiz, o Hospital Quinta D'Or sempre mostrou uma grande afinidade pela hepatologia desde a sua origem e, dessa forma, apresentou-se como um ambiente propício para que se montasse um programa de Transplante de Fígado dentro de um grande Serviço de Hepatologia.

O diferencial na condução dos pacientes hepatopatas se deve à criação de uma Unidade de Terapia Intensiva dedicada a esse modelo de paciente e suas complicações mais frequentes, como hemorragia digestiva, peritonite bacteriana espontânea e síndrome hepatorrenal, encefalopatia hepática e síndrome hepatopulmonar. A evolução mundial da hepatologia mostra grandes diferenças na sobrevida dos pacientes com cirrose quando esses são manejados em unidades especializadas, comparados aos manejados em CTI geral.

A Unidade Hepatobiliar do Hospital Quinta D'Or possui 7 leitos de terapia intensiva para hepatopatas graves descompensados e para o pós-operatório de cirurgias hepáticas e transplante de fígado. A expertise desenvolvida por toda a equipe multidisciplinar no transplante hepático tem permitido a realização de cirurgias hepatobiliopancreáticas de extrema complexidade, beneficiando inúmeros pacientes com tumores avançados.

Sem dúvida, vejo a Oncologia D’Or como um grande parceiro nos próximos anos, pois poderá contar com a equipe de transplante hepático para transplantar pacientes com hepatocarcinoma e com toda a estrutura desenvolvida para o transplante nas cirurgias de tumores hepatobiliopancreáticos.

 

Referências

1- National Institute of Health Consensus Development Conference Statement: liver transplantation. June 20-23, 1983. Hepatology 1984; 4(suppl):107-10.  

2- Sociedade Brasileira de Hepatologia. Recomendações da SBH e SBI para Tratamento da Hepatite C no Brasil com Novos DAAs. Disponível em: <http://www.sbhepatologia.org.br/pdf/recomendacoes_sbh_sbi_tratamento_hepatite_c_novos_daas.pdf>. Acesso em: 18 out. 2017.

3- Afdhal, N.; Everson, G.; Calleja, J. L..; McCaughan, G.; Symonds, W. T.; Denning, J. et al. “Sofosbuvir and ribavirin for the treatment of chronic HCV with cirrhosis and portal hypertension with and without decompensation: early virologic response and safety”. J Hepatol 2014;60:S28.

4- Lavanchy D. “Evolving epidemiology of hepatitis C virus”. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–115.

5- Poonawala, A.; Nair, S. P.; Thubuvath, P. J. “Prevalence of obesity and diabetes in patients with cryptogenic cirrhosis: a case-control study”. Hepatology, v. 32, n. 4, p. 689-92, 2000.

6- Mazzaferro, Vincenzo et al. Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinomas in Patients with Cirrhosis. 1996. N Engl J Med 334:693-700.

7- Cherqui, Daniel et al. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children. 2002. Lancet 359(9304):392-6.

8- Ministério da SaúdePORTARIA Nº 2.600, DE 21 DE OUTUBRO DE 2009: Aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes.. 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009.html>. Acesso em: 19 out. 2017.

9- Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 1.160, DE 29 DE MAIO DE 2006: Modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente.. 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt1160_29_05_2006_comp.html>. Acesso em: 19 out. 2017.