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28/08/2017 - Pé Torto congênito


 

Pé Torto congênito

Dra. Camila Bedeschi Rego de Mattos*
*Ortopedista pediátrica do Hospital Estadual da Criança, RJ


O pé torto congênito é um dos problemas ortopédicos pediátricos mais comuns. É uma deformidade no qual o pé da criança nasce “virado para dentro”, tecnicamente com varo do retropé, adução do antepé, cavo e equinismo. Quando não tratado, como ainda infelizmente ocorre em muitas partes do mundo, o pé torto congênito resulta em deformidades importantes nos pés e membros inferiores que normalmente levam a dor, limitação considerável da mobilidade do indivíduo, estigma social, dificuldades econômicas individuais e aumento de gasto em saúde pública.

Quase 80% dos casos ocorrem como um defeito congênito isolado, enquanto os outros 20% estão associados a anormalidades cromossômicas/genéticas, neurológicas ou miopáticas, como mielomeningocele, síndrome de Möebius, diversos tipos de artrogripose, entre muitas outras.1 É estimada uma incidência de 1 a 2 para cada mil nascidos,2 cerca de 200.000 casos novos por ano. Sua incidência atravessa fronteiras étnicas e classes socioeconômicas.

Quando idiopático, apresenta-se como deformidade única nos pés (50% dos casos é bilateral), e sua etiologia é tida atualmente multifatorial e significantemente modulada por alterações de desenvolvimento no início do crescimento do broto do membro inferior. Há uma correlação genética, porém que não segue um padrão mendeliano claro. Pais não afetados, porém, com uma criança com pé torto congênito têm de 2,5% a 6,5% de chance de ter outra criança com pé torto.

Uma base genética do pé torto também é suportada por uma maior taxa de concordância em gêmeos idênticos em comparação com gêmeos fraternos (33% vs. 3%).3 A deformidade é duas vezes mais comum em meninos.3

Os pacientes possuem uma alteração distal ao joelho que consiste em fibrose anormal (principalmente nos casos mais resistentes), associada a um desequilíbrio muscular e de tendões, que leva à deformidade do pé e tornozelo. Os componentes-chave da deformidade são uma subluxação medial e plantar do navicular na cabeça do tálus, com o calcâneo rodado medialmente e um tálus com colo curto e angulado medialmente.

Apesar de a maioria dos diagnósticos serem pós-nascimento,4 o diagnóstico pré-natal pode ser realizado em estágios iniciais de gestação ou em estágios tardios a partir do 3º trimestre. No entanto, a maioria dos casos de pé torto congênito são diagnosticados entre a 18ª e a 20ª semana,5 e mais facilmente quando são bilaterais.

Diagnóstico

No exame, o pé aponta para baixo no tornozelo (retropé em equino), o retropé é virado para dentro (varo), o antepé é desviado para a linha média (adução do antepé), e há também um aumento do arco do pé (cavo do mediopé). Pregas profundas podem estar presentes atrás do calcâneo e/ou no lado medial do pé. A deformidade não é passivelmente corrigível pelo examinador. Quando a deformidade é unilateral, os músculos do pé e da panturrilha são
usualmente menores do que o lado não afetado. O diagnóstico é clínico e, normalmente, direto.

Exames complementares de imagem, como a radiografia, não são necessários. Um exame físico completo deve ser realizado para afastar condições associadas.

No passado, o pé torto congênito era tratado predominantemente com cirurgia extensa e manipulações gessadas, que, porém, não obtinham muito sucesso (método de Kite). Diversos artigos mostram que o resultado a longo prazo do tratamento cirúrgico tem como consequência dor, fraqueza, restrição de movimento, predisposição à artrite nos pacientes.2

Tratamento

Na década de 1950, o Dr. Ignacio Ponseti desenvolveu seu método de tratamento para pés tortos congênitos, agora mundialmente consagrado, baseado no entendimento correto da anatomia funcional do pé e da resposta biológica dos músculos, ligamentos, tendões e cartilagens às alterações de posicionamento obtidas pela manipulação e confecção de gessos e uso de órtese de abdução. Ele tem como objetivo a obtenção de um pé plantígrado, sem dor, funcional, aparência normal, boa mobilidade, sem calosidades ou necessidade de calçados especiais.

Apesar de o resultado com o método Ponseti ser muito melhor do que outras técnicas de gessos seriados (80% a 90% vs. 10% a 50%),6 sua aplicação em escala mundial só se deu nos anos 2000, devido a bons resultados de estudos a longo prazo, juntamente com uma maior consciência e divulgação do método entre grupo de pais e pacientes pela internet, tornando-se, atualmente, o método padrão de tratamento do pé torto congênito.4

Apesar de estudos mostrarem que o método pode ser usado em pacientes mais velhos, com até 10 anos de idade, por exemplo, preferencialmente o tratamento deve começar nas primeiras semanas de vida para aproveitar a elasticidade favorável dos tecidos sob influência dos hormônios maternos. É imprescindível que a família seja educada sobre o tratamento para estar estruturada à nova rotina.

O gesso é aplicado semanalmente após manipulação cuidadosa do pé para manter a correção e o alongamento obtidos. As deformidades são corrigidas na seguinte ordem: cavo, adução, varo e equino. De cinco a sete gessos longos, da coxa ao pé, com os joelhos em ângulo reto, geralmente são suficientes para corrigir a deformidade. Mesmo os pés mais rígidos requerem não mais do que 8 ou 9 gessos para obtenção da correção máxima. Antes da aplicação do último gesso, que é mantido por 3 semanas, a tenotomia do tendão de Aquiles é necessária em mais de 90% dos casos7 para completar a correção do pé.

Na remoção do último gesso, a correção do pé é certificada e inicia-se então a fase da órtese de dupla abdução dos pés. A órtese mantém os pés em uma posição abduzida, girada externamente e dorsiflexa, com uma distância dos pés na mesma distância da largura dos ombros. Em um caso unilateral, o lado afetado é girado externamente em 60-70°, e o lado não afetado é girado 30-40°.

A criança usa esse dispositivo de maneira contínua (23 horas por dia) por três meses e depois durante a noite e durante os cochilos (14 a 16 horas por dia) até os 4 anos de idade. Mesmo quando bem corrigido, o pé torto tem a tendência de recidivar até a idade de aproximadamente 4 anos. A incidência de recidiva é máxima logo após a correção, porém diminui com o passar do tempo. Aos 2 anos, as recidivas ocorrem em 60% dos pacientes, aos 3 anos, ocorrem em cerca de 20%, e aos 4 anos, atingem 10%.7

A recidiva da deformidade pode ocorrer em cerca de 30% dos casos, em sua maioria por uso insuficiente da órtese,9 porém o tratamento com novas manipulações e novos gessos semanais e, ocasionalmente, outra tenotomia ou transferência do tibial anterior é bem-sucedido sem a necessidade de cirurgia extensa. Menos de 5% das crianças nascidas com pé torto têm pés rígidos, encurtamento grave com ligamentos rígidos, que não cedem ao alongamento, e em alguns casos podem precisar de correção cirúrgica.8


Ambulatório de pé torto congênito no Hospital Estadual da Criança

Desde novembro de 2014, o Hospital Estadual da Criança possui ambulatório dedicado a crianças com pé torto congênito. Mais de 230 crianças já foram tratadas pelo método Ponseti, incluindo pacientes com pé torto idiopático e muitos outros associados a outras condições.

O ambulatório tornou-se referência no estado do Rio de Janeiro, sendo reconhecido pelas organizações Ponseti Brasil, Ponseti América Latina e Ponseti Internacional.

Referências

1. MONATH TP. Review of the risks and benefits of yellow fever vaccination including some new analyses
Expert Rev. Vaccines 11(4), 427–448 (2012).
 
2. VASCONCELOS PF, Luna EJ, Galler R et al.Serious adverse events associated with yellow fever 17DD
vaccine in Brazil: are port of two cases. Lancet 358(9276), 91–97 (2001).
 
3. BARNETT ED, Wilder-Smith A, Wilson ME.Yellow fever vaccines and international travelers. Expert Rev.
Vaccines 7(5), 579–587 (2008).
 
4. NASIDI A, Monath TP, Vandenberg J et al.Yellow fever vaccination and pregnancy: a four-year prospective
study. Trans. R. Soc.Trop. Med. Hyg. 87(3), 337–339 (1993).
 
5. SUZANO CE, Amaral E, Sato HK, Papaiordanou PM. The effects of yellow fever immunization (17DD)
inadvertently used in early pregnancy during a mass campaign in Brazil. Vaccine 24(9), 1421–1426 (2006).
 
6. Veit O, Hatz C, Niedrig M, Furrer H.Yellow fever vaccination in HIV-infected patients. HIV Therapy 4(1), 17–26
(2010).