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25/07/2017 - VSR: como identificar e tratar


 

 
 
Daniel Wagner Santos
Coordenador de Infectologia Clínica do Hospital São Luiz Jabaquara e do Hospital da Criança, em São Paulo


As infecções do trato respiratório inferior são a quarta maior causa de morte no mundo, perdendo apenas para infarto agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica e acidente vascular cerebral, sendo todas estas condições crônicas não infecciosas (1). Portanto, as infecções respiratórias são a principal causa de morte por infecção, em todo o mundo. Dentre as condições infecciosas do trato respiratório, as de etiologia viral causam problemas pela sua fácil transmissão pessoa a pessoa, com elevada morbidade e mortalidade em algumas categorias de pacientes, especialmente crianças, idosos, imunodeprimidos portadores de cânceres, transplantados e usuários crônicos de corticoides. 

O investimento na vigilância global dos vírus respiratórios, em especial o vírus Influenza, é conduzido pela necessidade de garantir a eficácia das vacinas contra a gripe sazonal e monitorar cepas circulantes para potencial resistência pandêmica contra os medicamentos antivirais. No entanto, outros vírus de grande importância epidemiológica, como o vírus sincicial respiratório (VSR), vírus parainfluenza, metapneumovírus, rinovírus e coronavírus, carecem de estudos para o desenvolvimento de vacinas eficazes e de drogas antivirais com boa ação, visando diminuir mortalidade dos pacientes. Sendo assim, existe o consenso de que o ônus da doença atribuída a esses vírus, como o VSR, ainda seja considerável (3, 4). 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolve uma batalha contra os vírus respiratórios, especialmente contra o VSR, destacando uma maior vigilância clínica e epidemiológica, com foco no desenvolvimento de uma vacina para o vírus sincicial respiratório. Essa iniciativa reconhece o considerável fardo da saúde em relação ao VSR e recomenda melhorar as técnicas de diagnóstico, o que é explicitamente listado como prioridade de pesquisa.

Quem é o vírus sincicial respiratório?

As descrições clínicas de pneumonias virais já eram observadas na década de 1840, tendo como possível agente o vírus sincicial respiratório. Essas epidemias eram descritas com seu padrão de sazonalidade nos 100 anos que se seguiram. Durante a década de 1950, uma curiosa doença respiratória se espalhou por uma colônia de chimpanzés em um laboratório. A doença respiratória foi denominada "agente da coriza do chimpanzé". No entanto, descobriu-se mais tarde que a infecção era transmitida dos humanos para os chipanzés (4). 

Em 1963, Robert Chanock e seus colegas conseguiram isolar e caracterizar o vírus que foi denominado "vírus sincicial respiratório" pelas alterações patológicas do epitélio das vias aéreas. O VSR (RSV, na sigla em ingês) foi identificado como o agente responsável pelas epidemias sazonais de infecções respiratórias superiores e inferiores em lactentes e crianças que ocorrem em todo o mundo, sendo um problema até os dias atuais.

VSR é um vírus da família Pneumoviridae, dividida entre dois grupos virais principais, designados A e B, cada um com vários subgrupos. Nas áreas de clima temperado, como nos EUA, as infecções geralmente começam no final do verão, e a circulação viral persiste por 16 a 22 semanas apresentando uma sobreposição com o vírus Influenza (vírus da gripe). Nos trópicos, como no Brasil, a circulação de VSR é mais variável, frequentemente sendo mais comum durante a estação chuvosa e circulando por todo ano. 

As crianças mais velhas geralmente apresentam a infecção viral e propagam para os bebês e pais. O VSR é transmitido de forma mais eficaz por secreções nasais. O vírus permanece estável por várias horas nas superfícies e nas mãos das pessoas, permitindo a transmissão por contato direto com objetos contaminados. A introdução de políticas rigorosas de controle de infecção em ambiente hospitalar com o isolamento de contato (uso de aventais e luvas) e rigorosa higienização das mãos reduz a transmissão dentro do hospital.

A importância do VSR na saúde dos bebês e crianças pequenas não pode ser subestimada. Esse agente causa doença aguda e pode ser causalmente relacionado com o desenvolvimento de chiado no peito durante a infância e asma no período mais tardio. De 50% a 70% dos recém-nascidos apresentam infecção durante o primeiro inverno e praticamente todos já tiveram algum contato com esse vírus aos 2 anos de idade. Reinfecções com o VSR aparecem durante toda a infância, embora sua gravidade tenha tendência a diminuir. Nos Estados Unidos, de 1% a 2% de bebês em seu primeiro ano de vida são hospitalizados com infecção por VSR, enquanto outros 20% são vistos em consultórios. A mortalidade pediátrica por VSR em países desenvolvidos é baixa, no entanto, em países em desenvolvimento, o vírus causa entre 66 mil a quase 200 mil mortes por ano, além de mais de 3 milhões de hospitalizações por ano em crianças menores de 5 anos (2, 5).

Recentemente, nos estados da região Sudeste, especialmente em São Paulo, notou-se um aumento sem precedentes das internações por bronquiolite causada pelo VSR. Alguns hospitais tiveram taxas máximas de ocupação pela grande procura dos pais às unidades de pronto atendimento. Houve aumento nas internações nos prontos-socorros de UTIs neonatais. O real número dessas internações não pode ser mensurado, pois a doença causada pelo VSR não é de notificação compulsória. Também não sabemos o real motivo desse aumento em 2017. Algumas especulações foram feitas para justificar este aumento: o subtipo A do VSR, que aparentemente é mais virulento, apresentou maior circulação na capital de São Paulo em relação ao subtipo B, enquanto outros defendem que o vírus pode ter sofrido mutações, tornando-o mais virulento. No entanto, essas hipóteses são apenas especulações, não sendo confirmadas por nenhum estudo científico.


Quais as manifestações clínicas da bronquiolite causada pelo VSR?

As manifestações clínicas da bronquiolite pelo VSR seguem um padrão semelhante na maioria dos bebês.  Após um período de incubação de 4 a 6 dias, surge a congestão nasal, coriza e febre baixa seguidos por tosse, falta de ar, dificuldade respiratória com chiado no peito que se caracteriza como a “marca” da bronquiolite. O quadro clínico da bronquiolite pelo VSR em crianças pequenas pode apresentar mudança durante a doença, algumas apresentando piora com insuficiência respiratória e necessidade de internação na unidade de terapia intensiva com intubação traqueal e uso de aparelhos de ventilação mecânica (5). Esta infecção viral pode se complicar com outras infecções bacterianas graves, com pneumonia ou otite aguda causadas por Streptococcus pneumoniae ou Hemophilus influenzae, sendo essas duas bactérias preveníveis com vacinas disponíveis no programa nacional brasileiro.

Os melhores métodos diagnósticos da infecção pelo VSR são exames moleculares, que até o momento são de custo elevado e não cobertos pela maioria das operadoras de saúde. Isso representa um grande problema nos dados brasileiros, pois a falta desses exames para uso universal em todos os hospitais públicos ou privados não permite conhecermos com mais detalhes o comportamento do vírus em nosso país. 

Quais os dilemas atuais em relação ao VSR?

O vírus sincicial respiratório não representa apenas um problema em termos de saúde pública, mas também tem sido um grande problema nas abordagens farmacológicas e imunológicas. As primeiras vacinas criadas na década de 1960 falharam em conferir a proteção, sendo o resultado catastrófico, pois as crianças que receberam a vacina tiveram infecções mais graves no ano subsequente. Atualmente, não há vacinas licenciadas para prevenção em qualquer faixa etária. Até 2016 existiam mais de 40 vacinas em desenvolvimento, algumas delas com vírus vivos atenuados e outras para uso ainda no final da gestação para tentar proteger os bebês da infecção por VSR no início da vida (5).

O outro grande problema está relacionado à falta de uma medicação eficaz capaz de erradicar o vírus no organismo durante a infecção. Durante a década de 1980, a ribavirina, uma medicação eficaz na redução da replicação do vírus in vitro, não demonstrou utilidade clínica significativa em vários ensaios clínicos. Atualmente encontra-se disponível apenas uma medicação, que consiste em anticorpos monoclonais chamado de palivizumab, que demonstra ser altamente eficaz apenas na prevenção da infecção pelo vírus em bebês de "alto risco", como os prematuros. Ou seja, para as crianças com a doença instalada, não há até o momento nenhuma medicação eficaz capaz de erradicar o vírus, sendo o tratamento apenas o suporte clínico. Dessa forma, a melhor estratégia em relação às infecções pelo VSR reside na prevenção. Evitar aglomerações ou locais fechados, além de evitar o contato com pessoas infectadas ou sintomas respiratórios, tudo isso associado à higienização frequente das mãos com água e sabão ou álcool gel, ainda representam a melhor forma de prevenir a aquisição da doença. 

Referências

1. The top 10 causes of death. Geneva: World Health Organization, 2013. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html>. Acesso em: 19 jul 2017.

2. Walsh EE. Respiratory Syncytial Virus Infection: An Illness for All Ages. Clin Chest Med. 2017;38(1):29-36.

3. Wunderink RG. Other Community Respiratory Viruses. Clin Chest Med. 2017;38(1):37-43.

4. Tang JW, Lam TT, Zaraket H, Lipkin WI, Drews SJ, Hatchette TF, Heraud JM, Koopmans MP; INSPIRE investigators. Global epidemiology of non-influenza RNA respiratory viruses: data gaps and a growing need for surveillance. Lancet Infect Dis. 2017. S1473-3099(17)30238-4.

5. Griffiths C, Drews SJ, Marchant DJ. Respiratory Syncytial Virus: Infection, Detection, and New Options for Prevention and Treatment. Clin Microbiol Rev. 2017;30(1):277-319.