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20/06/2017 - Fibrilação atrial e necessidade de anticoagulação


 

Por André Feldman
 
Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo e Instrutor ACLS pela American Heart Association. Médico cardiologista do Hospital e Maternidade São Luiz – Anália Franco. A unidade conta com o serviço Cardio D’Or, especializado em cardiologia preventiva e tratamento de patologias do coração. 

A fibrilação atrial (FA) é uma condição muito comum na prática clínica. Trata-se da arritmia sustentada mais frequente, com uma estimativa de prevalência de 0,5 a 1% na população geral, embora esses números possam estar subestimados, uma vez que há muitos pacientes assintomáticos.
 
A FA é mais prevalente em idosos (1) e, por isso, vem aumentando sua incidência com o aumento da expectativa de vida que foi conseguido nas últimas décadas. É definida por ser uma taquiarritmia supraventricular decorrente de uma completa desorganização elétrica do átrio, fato que impede o acontecimento da sístole atrial.
 
No eletrocardiograma (ECG), a fibrilação atrial é identificada por uma ausência de onda P, porém com atividade atrial grosseira numa frequência de 400 a 600 por minuto (chamadas de ondas f) além do complexo QRS estreito e irregular (figura 1).
 
 
 
A FA é um grave problema de saúde pública porque tem alto potencial para graves repercussões clínicas (1), como os fenômenos tromboembólicos de alta morbimortalidade. De forma a evitar estas complicações, é mandatório que pacientes em FA sejam considerados candidatos à anticoagulação para prevenir tais episódios, principalmente o acidente vascular encefálico (AVE).
 
Grupo de risco e tratamento
 
Em estudos realizados (2), observou-se que pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensão, idade superior a 65 anos, sobretudo acima de 75 anos, diabetes mellitus, AVE prévio, doença vascular e do sexo feminino, são pacientes com maior risco de desenvolver um evento cardioembólico por FA. O escore de CHA2DS2VASc contempla estas variáveis sendo indicada a anticoagulação em pacientes com escore acima de 2 (tabela 1).
 
 
A anticoagulação pode ser feita com diferentes fármacos. Além dos antagonistas de vitamina K, já amplamente utilizados (2), surgiram recentemente os Novos Anticoagulantes Orais (NACO), que são inibidores do fator IIa/trombina (Dabigatran) e os inibidores diretos do fator Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxabana). 
 
A varfarina, apesar de ser extremamente eficiente na prevenção de AVE, traz dificuldades para o manejo da anticoagulação na prática clínica (3). Tais dificuldades são: interação com diversos alimentos e fármacos, necessidade de controle laboratorial periódico e dose variável.
 
Em relação à varfarina, os NACO apresentam a vantagem de não exigirem um controle laboratorial, não interagirem com alimentos e terem interação com outros fármacos bem limitada. Em estudos comparativos entre NACO e varfarina (3), os novos fármacos se mostraram tão eficazes quanto a última e mais seguros, com menores taxas de sangramento em sistema nervoso central (Figura 2). No entanto, os NACO são contraindicados em pacientes com insuficiência renal terminal e não são seguros em pacientes portadores de válvulas protéticas.
 
 

Conclusão
 
De forma geral, pode-se dizer que a FA é a arritmia mais comum e apresenta risco de fenômenos embólicos. A anticoagulação é o tratamento padrão na prevenção de AVE nesta condição, cabendo aos NACO um papel de grande utilidade.

Referências:
 
1. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyoshi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
2. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39
3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-104.