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30/05/2017 - Vacinação de Febre Amarela em grupos de risco específicos: quando indicar?



 

Silvia Oliveira*

 

*Médica infectologista, coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Rios D'Or e membro da Diretoria da Associação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar do Estado do Rio de Janeiro

A vacina da febre amarela comprovadamente é a melhor maneira de prevenção da doença, pois apresenta alta eficácia e resposta imune duradoura e, em momentos de risco de epidemia, é sem dúvida uma importante estratégia individual e de saúde pública para interrupção do ciclo epidemiológico da doença. No entanto, alguns grupos populacionais específicos apresentam um maior risco de eventos adversos graves potencialmente fatais.
 
 
A decisão de vacinar esses grupos com risco deve ser ponderada e orientada de maneira individualizada pelo médico, de acordo com o risco-benefício (1). A primeira análise deve levar em consideração o cenário local do momento, com a evidência de transmissão da doença, associada à probabilidade de exposição ao vetor, adicionando-se aos fatores individuais.

A vacina da febre amarela utilizada no Brasil é produzida com cepas de vírus vivo atenuado cultivados em aves e atenuados em camundongos. Em geral é bem tolerada, mas de 3% a 20% dos pacientes, após um período de 3 a 7 dias, apresentam sintomas leves como: reações locais com eritema e dor no local da aplicação, assim como sintomas sistêmicos como febre, calafrios, cefaleia, astenia e mialgia. Também pode ser observada tendência a Neutropenia na semana subsequente à vacinação.

Os eventos adversos mais graves são raros, sendo relatados a propensão a efeitos neurológicos e a possibilidade de doença viscerotrópica (2). Essa propensão ao neutropismo está correlacionada aos extremos de idade e pode ocorrer por invasão direta do vírus causando meningoencefalite, reação imunológica indireta com Síndrome de Guillain-Barré ou encefalomielite. Em crianças abaixo de 7 meses foram descritos casos de encefalite e, por esse motivo, não se recomenda vacinação abaixo de 6 meses, sendo no nosso país a recomendação de 9 meses de idade o ponto de corte. Já nos idosos, essa propensão parece estar associada à tendência de uma viremia pós-vacina mais prolongada e resposta imunológica mais lenta para formação de anticorpos.
 
A doença viscerotrópica associada à vacina se expressa após um período de 3 a 8 dias, e simula a evolução grave da doença naturalmente adquirida, com alta viremia, disfunção orgânica, icterícia, hemorragias e choque. Esse evento pode ser observado em indivíduos que receberam a primeira dose da vacina e não possuíam imunidade prévia à doença, em pacientes imunodeprimidos, HIV positivos, com timoma, idosos e com utilização de outras vacinas de doenças virais administradas concomitantemente (3).

Em mulheres grávidas, há suspeita de correlação com aborto, parto prematuro e malformações, principalmente se a vacinação for realizada no primeiro trimestre da gestação, mas os dados da literatura são conflitantes quando associados ao risco geral de ocorrência destes eventos (4). Nesse caso, a decisão pela vacinação deverá avaliar o risco à exposição. Há relatos também de casos isolados de doença viscerotrópica adquirida por crianças durante a amamentação, com o aparecimento dos sintomas 3 a 4 semanas após a vacinação (5).

Em paciente HIV positivo com CD4<200 cel/mm3 ou < 15% de linfócitos para crianças menores de 6 anos, a vacina é contraindicada, já que o imunodeprimido apresenta maior risco para doença viscerotrópica. Nos casos de paciente assintomático com imunossupressão moderada (CD4 ENTRE 200-499 cel/mm3, ou 15-24% de cel para crianças menores de 6 anos de idade), a decisão deverá ser ponderada pelo risco-benefício da possibilidade de exposição. Em geral, os estudos demostraram proteção imunológica inferior dos pacientes HIV positivos assintomáticos (6), mesmo nos casos de imunossupressão leve, quando a vacinação poderá ser encorajada.

Para indivíduos alérgicos aos componentes utilizados na produção da vacina, como ovo, gelatina ou frango, a vacinação está contraindicada.
 
A vacinação resulta numa viremia com duração por 4 a 10 dias, mas o RNA viral pode persistir por um tempo maior. Por esse motivo, potenciais doadores de sangue são excluídos por até 30 dias após a vacinação. Portanto segue o alerta para o desabastecimento dos bancos de sangue, com a previsão de vacinação populacional em massa.

O conhecimento e a informação são fundamentais frente a este desafio: recomendar a proteção com a consciência dos riscos. Se a decisão pela vacinação desses grupos for adotada, o acompanhamento desses pacientes por um período mínimo de 7 até 10 dias pós-vacinação é fundamental.

REFERÊNCIAS
 
(1) Monath TP.Review of the risks and benefits of yellow fever vaccination including some new analyses Expert Rev. Vaccines 11(4), 427–448 (2012)   

(2) Vasconcelos PF, Luna EJ, Galler R et al.Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: are port of two cases. Lancet 358(9276),
91–97 (2001).

(3) Barnett ED, Wilder-Smith A, Wilson ME.Yellow fever vaccines and international travelers. Expert Rev. Vaccines 7(5), 579–587 (2008).

(4) Nasidi A, Monath TP, Vandenberg J et al.Yellow fever vaccination and pregnancy: a four-year prospective study. Trans. R. Soc.Trop. Med. Hyg. 87(3), 337–339 (1993).

(5) Suzano CE, Amaral E, Sato HK, Papaiordanou PM. The effects of yellow fever immunization (17DD) inadvertently used in early pregnancy during a mass campaign in Brazil. Vaccine 24(9), 1421–1426 (2006). 

(6) Veit O, Hatz C, Niedrig M, Furrer H.Yellow fever vaccination in HIV-infected patients. HIV Therapy 4(1), 17–26 (2010).