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19/04/2017 - Elastografia hepática pelo FibroScan®


 

Felipe d’Almeida e Silva1
 
1. Radiologista do Hospital Quinta D’Or (Rio de Janeiro - RJ). Professor da Unigranrio. Especialista e membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnósticos por Imagem e da Sociedade de Radiologia do Rio de Janeiro.


O diagnóstico de lesões fibróticas do fígado continua a ser uma questão importante em pacientes portadores de doença hepática crônica. A detecção precoce da fibrose é importante para determinar a progressão da doença e adiar, por meio do tratamento específico, a evolução da hepatite crônica para cirrose. Além disso, após o diagnóstico, a evolução da fibrose pode ser um fator prognóstico de complicações. Atualmente, o exame histopatológico por meio da biópsia hepática ainda é a referência para o diagnóstico de fibrose, bem como da esteatose e dos seus estadiamentos.
 
Com o advento de novas ferramentas para o diagnóstico não invasivo da fibrose hepática, destacando a elastografia hepática (pelo FibroScan®, pela ultrassonografia ou ressonância magnética) e os marcadores sorológicos, estudos mais recentes sugerem uma tendência à associação dos métodos com o propósito de aumentar a acurácia dos testes. 

A medição da rigidez hepática (endurecimento do fígado) tem sido um grande avanço na avaliação diagnóstica e prognóstica das hepatopatias crônicas. 

A elastografia hepática transitória (EHT) (FibroScan®; desenvolvido pela Echosens, França - 2003), tema deste artigo, é atualmente o mais amplamente utilizado e a melhor técnica validada; é um procedimento rápido, seguro, indolor e reprodutível, que pode ser realizado à beira do leito (Figura 1). É um método não invasivo, que permite medir/quantificar a rigidez hepática (liver stiffness measurement (LSM) – E [kPa] - varia entre 2,5 – 75,0 kPa), correlacionando com o estágio histológico de fibrose do fígado (classificação de Metavir: F0 - F4), bem como a quantificação do grau de esteatose hepática (Controlled Attenuation Parameter [CAP – dB/m] – correlacionando com a classificação de Brunt: S0-S3). Os graus de fibrose e de esteatose hepática pode ser medido, por meio do CAP, tanto com a sonda M (pacientes adultos) como com a XL (pacientes obesos) (Figura 2).



 
Figura 1. Fibroscan®. Método não invasivo que permite medir/quantificar a rigidez hepática (liver stiffness measurement – E [kPa]), medida denominada elastografia hepática transitória [transient elastography – TE] – 2003) com o estágio histológico da fibrose do fígado (correlação), bem como a quantificação do grau de esteatose hepática (Controlled Attenuation Parameter [CAP]). Estudos têm demonstrado ser um método reprodutível e útil na avaliação do grau de fibrose e de esteatose hepática.
 
 

 
Figura 2. Fibroscan®. O aparelho pode ser acompanhado de três sondas: pacientes adultos (M), pediátricos (S) e obesos (XL).

O método é importante para o seguimento antes e após o tratamento da hepatite C crônica, hepatite B crônica e na coinfecção hepatite C-HIV. Utilizado, também, por exemplo, na avaliação do grau de progressão da fibrose em portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica, doença hepática alcoólica, na cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária e hepatite autoimune. Útil, ainda, no seguimento de pacientes após o transplante hepático, pela possibilidade da recidiva das hepatites B e C.

É possível, pelo método, a detecção de esteatose hepática > 10%, sendo mais sensível do que a ultrassonografia, que detecta quando maior do que 20-30%. Tem apresentado boa eficácia na diferenciação entre S0/S3, S0/S2, S1/S3 (Figura 3 e 4).
 


    
Figura 3. A. Ultrassonografia do abdome demonstrando fígado com ecogenicidade preservada. B. CAP com valor de 202 dB/m, compatível com esteatose hepática menor do que 11% (S0). Elastografia hepática transitória com valor de 5.3 kPa, compatível com F0, segundo a classificação de Brunt.
 
 
 
    
Figura 4. A. Ultrassonografia do abdome demonstrando fígado apresentando aumento difuso da ecogenicidade. B. CAP com valor de 316 dB/m, compatível com esteatose hepática maior do que 66% (S3). Elastografia hepática transitória com valor de 4.6 kPa, compatível com F0, segundo a classificação de Brunt.


Em um estudo recente incluindo 112 pacientes portadores de hepatite C (36%) e DHGNA (25%) com biópsia hepática, o CAP foi eficaz na detecção de esteatose de baixo grau. Um valor de corte de 215 dB/m tem uma sensibilidade de 90% para detectar esteatose hepática S1. O CAP foi significativamente correlacionado ao percentual de esteatose hepática na biópsia, mas não com os graus de fibrose e de atividade inflamatória. A área sob a curva ROC do CAP, utilizada como medida de desempenho do método, foi de 0,84 para o diagnóstico da esteatose ≥ S1, 0,86 para o diagnóstico da esteatose ≥ S2, e 0,93 para o diagnóstico de esteatose S3, respectivamente. Para uma sensibilidade ≥ 90%, os pontos de corte foram 215 dBm para o S ≥ 1, 252 dBm para o S ≥ 2, e 296 dBm para o S3.

Os graus de fibrose (correlação com a classificação de Metavir – F0 a F4) como de esteatose hepática (correlação com a classificação de Brunt – S0 a S3) podem ser avaliados simultaneamente, ampliando o espectro de técnicas não invasivas para o diagnóstico e tratamento de doenças hepáticas crônicas. Assim sendo, uma nova ferramenta promissora para monitorar o desenvolvimento de esteatose hepática, não só em pacientes com IMC elevado, mas em pacientes “metabolicamente obesos”.

A seguir, perguntas e respostas sobre a sua utilização na prática clínica:

1. Para que serve esse exame? Avaliar o grau de fibrose e esteatose hepática.
 
2. É necessário jejum? Sim. É necessário não se alimentar ou beber durante as três horas que antece-dem o exame, exceto um pouco de água para uso de algum medicamento.
 
3. É necessária a suspensão dos medicamentos em uso? Não.
 
4. E após o procedimento, alguma orientação (casa, trabalho)? Assim que o exame termina, o paciente estará liberado para voltar para casa ou para o trabalho.
 
5. É necessária a presença de acompanhante? Não.
 
6. Precisa levar algum exame no dia da realização? Sim. É importante que leve os exames complementares disponíveis relacionados ao fígado: exames de sangue, ultrassom, biópsia, elastografias hepáticas anteriores.
 
7. É necessário vestir um roupão durante o exame? Não é necessário retirar nenhuma peça de roupa para o exame, só é preciso expor o lado direito do abdome do paciente. Assim, não é sugerido que mulheres usem vestido no dia do exame.
 
8. Como é o exame? O paciente se posiciona no leito em decúbito dorsal, com o braço direito erguido e posicionado atrás de sua cabeça. Aplica-se um gel aquoso na pele e encosta a sonda (semelhante à usada em ultrassom), exercendo leve pressão, entre os arcos costais. O exame consiste em, pelo menos, 10 medidas consecutivas realizadas no mesmo local.
 
9. Qual a duração do exame? Em geral, costuma ocorrer entre 15 e 30 minutos.
 
10. É um exame doloroso? Existe agulha envolvida? Há necessidade de anestesia? Não há necessidade, é um exame indolor. É um teste não invasivo, muito parecido com a ultrassonografia. Não há agulha, e tudo que o paciente sente, no momento em que o disparo é realizado (propagação da onda), é uma vibração suave em sua pele. 
 
11. Há limitações ao método? Sim, como:
· atividade inflamatória muito intensa em hepatites virais, sugerida por níveis muito elevados das transaminases, pode influenciar o resultado do exame de elastografia hepática, superestimando o grau de fibrose. Por esta razão, é sugerido que o exame seja realizado após a estabilização dos valores das enzimas em uma eventual agudização da hepatite; 
· a alimentação recente também pode alterar os resultados, razão pela qual é sugerido um período de jejum pré-exame de pelo menos 3 horas; 
· sobrepeso ou obesidade podem limitar a performance do exame, principalmente se o Índice de Mas-sa Corporal (IMC) for acima de 28 kg/m2. Para esta situação, atualmente, há uma sonda especial (XL) que visa corrigir essa limitação na acurácia do procedimento; 
· pacientes com espaços muito pequenos entre as costelas podem também oferecer dificuldades técnicas; 
· além disto, o exame não deve ser realizado em pacientes com ascite, em grávidas, sobre cicatrizes ou feridas na pele ou em pacientes com dispositivos implantáveis (marcapassos, desfibriladores etc.).

Referências sugeridas:
 
1. Aubé C. Imaging modalities for the diagnosis of hepatic ?brosis and cirrhosis. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2015;39:38-44.
2. Bedossa P, Patel K, Castera L. Histologic and Noninvasive Estimates of Liver Fibrosis. Clinical Liver Dis-ease 2015;6(1):5-8.
3. de Lédinghen V, Vergniol J, Foucher J, Merrouche W, le Bail B. Non-invasive diagnosis of liver steatosis using controlled attenuation parameter (CAP) and transient elastography. Liver Int. 2012 Jul;32(6):911-8. 
4. Sasso M, Beaugrand M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Poupon R, Sandrin L, Miette V. Controlled attenuation parameter (CAP): a novel VCTE™ guided ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis: preliminary study and validation in a cohort of patients with chronic liver disease from various causes. Ultrasound Med Biol, 2010;36(11):1825-35.
5. de Lédinghen V., Vergniol J. Transient elastography (FibroScan). Gastroenterol Clin Biol, 2008;32(6 Suppl 1):58-67. 
6. Sasso M, Beaugrand M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Poupon R, Sandrin L, Miette V. Controlled attenuation parameter (CAP): a novel VCTE™ guided ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis: preliminary study and validation in a cohort of patients with chronic liver disease from various causes. Ultrasound Med Biol, 2010;36(11):1825-35.