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22/03/2017 - Stewardship: Gestão do uso racional de antimicrobianos como estratégia


 

 

 

Sylvia Lemos Hinrichsen1

Médica Infectologista, Coordenadora do Programa de Controle de Infecções - Stewardship do Hospital Memorial São José (Recife-PE).

 

 

Vive-se em tempos de bactérias multirresistentes. Estima-se que pelo menos 25.000 pessoas morram anualmente na União Europeia por infecções causadas por elas; nos  Estados Unidos, apenas um microrganismo, o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), mata anualmente cerca de 19.000 pessoas, mais do que enfisema, AIDS, doença de Parkinson e homicídio combinados1. Também há uma importante lacuna entre a atual disseminação mundial de bactérias multirresistentes e o desenvolvimento de novos fármacos antimicrobianos1. Ainda observam-se atividade in vitro contra bactérias gram-negativas resistentes a antibióticos, assim como uma diminuição do arsenal de antimicrobianos devido ao desaparecimento e ou indisponibilidade (temporária) de medicamentos mais antigos, o que força os prescritores a usarem drogas de amplo espectro, sem um gerenciamento de uso, o que influencia negativamente as políticas de uso racional destes1.

 

Em fevereiro de 2017, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou a sua primeira lista de "agentes patogênicos prioritários" resistentes aos antibióticos, e as 12 famílias de bactérias que representam a maior ameaça para a saúde humana, divididas em três categorias de acordo com a urgência da necessidade de novos antibióticos quanto à prioridade: 1-crítica, 2-alta e 3-média2. O grupo considerado como o mais crítico de todos inclui bactérias multidrogas resistentes que representam uma ameaça aos pacientes:  Acinetobacter, Pseudomonas e várias Enterobacteriaceae, incluindo Klebsiella, Escherichia coli (E. coli), Serratia e Proteus2. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) também elaborou uma nova versão do Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde-IRAS (PNPCIRAS), que abrange o quinquênio 2016 – 20203. E, nos últimos anos, vem sendo introduzido  um  conceito de gestão do uso racional de antimicrobianos, chamado Stewardship, que prioriza, especialmente, as atividades de controle de infecções através de  equipes multidisciplinares, treinadas,  motivadas, com linguagem comum e com apoio institucional segundo políticas e  objetivos  definidos de acordo com padrões internacionais de segurança do paciente e riscos de adoecimentos4,5.

 

Assim, com objetivo de minimizar os processos infecciosos relacionados à assistência à saúde (IRAS) e à multirresistência de microrganismos, o Hospital Memorial São José (Recife-PE), no período de 2012 a 2016, vem implantando e implementando, além do programa de controle de infecções e de higienização das mãos, um programa de Stewardship para o gerenciamento do uso racional de antimicrobianos, junto ao laboratório de apoio de microbiologia e às equipes médicas prescritoras, especialmente as de unidades de terapia intensiva (UTIs). Para o uso racional de antimicrobianos foi elaborado, pela infectologia, junto aos prescritores, um protocolo de uso empírico de antimicrobianos segundo epidemiologia hospitalar, antibióticos selecionados de acordo com  perfil de sensibilidade e concentração mínima inibitória de antibióticos (MIC) dos microrganismos isolados através das diversas culturas, considerando as principais infecções clínicas, e, se comunitária, nosocomial, endógena, exógena e/ou multifatoriais, além das comorbidades associadas a cada paciente assistido3,6-10.

 

Como resultados, no ano de 2016, observou-se que os  microrganismos prevalentes foram: Escherichia coli; Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella pneumonia, Staphylococcus epidermidisProvidencia stuart, todos com bom perfil de sensibilidade aos antimicrobianos testados, variando entre 80,0%- 90,0%.  Também foram avaliados, por meio de visitas da infectologia (267/ano), 194 pacientes assistidos em UTIs, observando-se nestes uma taxa de conformidade de prescrição de antimicrobianos segundo o protocolo institucional de 97,8%, no que se refere a escolha empírica adequada quanto ao antibiótico de acordo com protocolo, para o  paciente certo, dose, via, tempo de uso corretos e ajustes de descalonamentos após culturas e ou definições clínicas10. Foram treinados in loco,  semanalmente, 42 médicos plantonistas das UTIs sobre o conteúdo do programa de controle de infecções/higienização das mãos, pacotes de medidas de prevenção de infecções (Bundles) e  Stewardship. As taxas de IRAS (corrente sanguínea associada à cateter, trato urinário relacionada à sonda vesical de demora e pneumonia associada ventilação mecância-PAV) nas UTIs estiveram abaixo das referências mínimas do NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance)3,6-7.

 

Conclui-se que um programa de Stewarship no uso racional de antimicrobianos não é um produto único, simples, mas que apesar de sua complexidade, tempo requerido e envolvimento de equipes, traz imensuráveis ganhos para o programa de controle de IRAS e segurança do paciente. O sucesso dependerá das lideranças, se motivadas para as mudanças de hábitos entre os times multidisciplinares, em especial, os prescritores de medicamentos, responsáveis pelo adequado uso de antimicrobianos e controle da multirresistência bacteriana, assim como da manutenção de uma epidemiologia hospitalar saudável com otimização dos custos a ela relacionados.

 

Referências

 

1PULCINI, C.; BUSH, K; CRAIG, WA et al. Forgotten Antibiotics: An Inventory in Europe, the United States, Canada, and Australia. CID.2012:54(15 jan.):268-274. Disponível em: <https://academic.oup.com/cid/article/54/2/268/471278/Forgotten-Antibiotics-An-Inventory-in-Europe-the>.

 

2ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) updates. WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed. 27 fev. 2017 | Genebra. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacteria-antibiotics-needed/en/>.

 

3BRASIL.ANVISA(Agência Nacional de Vigilância Epidemiológica). Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde(2016-2020). Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3074175/PNPCIRAS+2016-2020/f3eb5d51-616c-49fa-8003-0dcb8604e7d9>.

 

4CDC(CENTERS FOR DISEASE CONTROL). Core elements of hospital antibiotic stewardship Programs. Atlanta: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014. Disponível em: <http//www.cdc;gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html>.

 

5NATHWANI, D. et al. Pratical guide to antimicrobial stewarship in hospitals. Disponível em:<http://bsac.org.uk/wp-content/uploads/2013/07/Stewardship- Booklet-Pratical-guide-to-antimicrobial-Stewardship-in-Hospital.pdf>.

 

6BRASIL. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Critérios Diagnósticos-NNIS. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/reniss/material_arquivos/criterios_NNISS.pdf.

 

7BRASIL. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Módulo 2. Grinbaum, RS; Medeiros, EAS. Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/iras/M%F3dulo%202%20-%20Vigil%E2ncia%20Epidemiol%F3gica%20da%20Infec%E7%F5es%20Hospitalares.pdf>.

 

8HINRICHSEN, SL. Biossegurança e Controle de Infecções. Risco Sanitário Hospitalar. Grupo Gen/Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2ed. 2013. pp.435.

9HINRCHSEN, SL. Qualidade & Segurança do Paciente Gestão de Riscos. Medbook. Rio de Janeiro. 2012. pp.335.

 

10OLIVEIRA, AC; DE PAULA, AO. Descalonamento de antimicrobiano e custos do tratamento de pacientes com infecção. Acta Paul Enferm. 2012;25 (Número Especial 2):68-74. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/ape/v25nspe2/pt_11.pdf>.