BEM VINDO AO REDE D'OR SÃO LUIZ

Fale Conosco

O que você procura

E-Saúde


25/04/2018 - Síndrome da transfusão feto-fetal


 

 

Javier Miguelez

Mestre e doutor em Obstetrícia pela FMUSP

Fellowship em Medicina Fetal pelo King’s College Hospital, Londres

Coordenador da Medicina Fetal do Hospital São Luiz – Rede D’Or São Luiz


O que é?

 

A síndrome da transfusão feto-fetal é a complicação mais frequente das gestações gemelares monocoriônicas, ocorrendo em até 10% desses casos (Lutfi et al., 2004). O nome mais moderno dessa condição é Sequência Oligoâmnio-Polidrâmnio, também conhecido pela sigla em inglês TOPS – Twin Oligo-Polyhydramnios Sequence (Slaghekke et al., 2009). Nessa condição, um dos fetos apresenta hipervolemia, com consequente polidrâmnio. Ao mesmo tempo, o outro fica hipovolêmico, com consequente oligúria e oligoâmnio, chegando a ficar totalmente comprimido na lateral da cavidade uterina pela falta de líquido, o chamado stuck-twin (vide Figura 1).

 


  

Figura 1 – Gestação de 23 semanas com síndrome da transfusão feto-fetal em que se nota abundante quantidade de líquido amniótico (polidrâmnio) com a presença de um feto com ampla movimentação no centro da tela, enquanto na parte superior da tela identifica-se um feto comprimido no fundo uterino, sem líquido amniótico (anidrâmnio), o chamado stuck-twin.



Qual é sua importância?

 

Sem tratamento, essa condição é associada a óbito fetal e/ou neonatal em cerca de 90% dos casos e graves sequelas neurológicas na maioria dos sobreviventes (Kontopoulos & Quintero, 2007). É a principal responsável pela marcada diferença entre os resultados perinatais das gestações gemelares monocoriônicas das dicoriônicas (taxa de óbito fetal cinco vezes maior e mortalidade perinatal duas vezes maior nas monocoriônicas). Mais de um terço da mortalidade perinatal nas gestações monocoriônicas é decorrente da síndrome da transfusão feto-fetal (Townsend & Khalil, 2018).

 

Qual é sua causa?

 

Na gestação gemelar monocoriônica, ambos os cordões umbilicais se inserem em uma mesma placenta. Existem amplas anastomoses entre os vasos provenientes dos cordões umbilicais dos dois fetos, podendo ser de três tipos: veno-venosas (sem importância clínica), artério-arteriais (consideradas protetoras para a síndrome da transfusão feto-fetal) e artério-venosas, sendo essas as responsáveis pela transfusão feto-fetal (Quintero et al., 2000).

 

As anastomoses artério-venosas podem ser compreendidas como “relações comerciais” entre os fetos, podendo resultar em “importação” e “exportação” de um determinado volume de sangue por minuto. Quando as relações comerciais são balanceadas, ambos os fetos “importam” e “exportam” volumes similares. Porém, quando há desbalanço nas relações comerciais, e a “importação” é muito maior que a “exportação”, um dos fetos fica hipervolêmico, enquanto o outro fica hipovolêmico.

 

A hipervolemia do chamado “feto receptor” ativa a liberação de fator natriurético atrial, estimulando a diurese, com maior liberação de urina para a cavidade amniótica, podendo resultar progressivamente em polidrâmnio (Slaghekke et al., 2009). O polidrâmnio, quando muito tenso, estimula a atividade uterina e encurta o colo uterino, podendo resultar em parto prematuro extremo. A hipervolemia ainda resulta em aumento da pré-carga cardíaca, com consequente hipertrofia miocárdica e estiramento das fibras musculares, com aumento da contratilidade (mecanismo de Frank-Starling). Se a sobrecarga cardíaca ultrapassar a capacidade de estiramento das fibras miocárdicas, a contratilidade diminui, o débito cardíaco se reduz, a pressão no átrio direito aumenta, e o feto desenvolve cardiomiopatia, que, se prolongada, acaba culminando em insuficiência cardíaca, com aparecimento de derrames cavitários, edema de pele e óbito fetal (em geral seguido de óbito do outro gemelar).

 

A hipovolemia do chamado “feto doador” resulta em ativação de mecanismos compensatórios no intuito de preservar o fluxo sanguíneo para o cérebro e as coronárias (redistribuição hemodinâmica fetal ou “centralização”). Ocorre ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com vasoconstrição e redução da diurese, resultando em redução progressiva da quantidade de líquido amniótico e, por fim, anidrâmnio. Os níveis elevados de angiotensina produzidos pelo feto doador podem passar para o feto receptor, agravando a cardiomiopatia deste (Slaghekke et al., 2009). A hipovolemia e a vasoconstrição podem resultar em redução no fluxo útero-placentário do doador, caracterizado por alterações no doppler da artéria umbilical desse feto, que podem ser agravadas por compressão do cordão umbilical em decorrência da falta de líquido amniótico. Se a condição se prolonga, os mecanismos de adaptação não são suficientes para manter a oxigenação, ocorrendo hipóxia, miocardiopatia hipóxica e consequente óbito fetal (novamente, em geral seguido de óbito do outro gemelar).

 

Como diagnosticar?

 

O primeiro passo para o diagnóstico dessa condição é a correta determinação da corionicidade, pois a síndrome da transfusão feto-fetal não ocorre nas gestações dicoriônicas. A corionicidade pode ser definida com precisão no primeiro trimestre da gestação. Entre 8 e 10 semanas, as gestações dicoriônicas são caracterizadas pela presença de dois sacos gestacionais distintos, cada um contendo um polo embrionário e sua vesícula vitelina, circundados por tecido coriônico. Já nas gestações monocoriônicas, um único saco gestacional é identificado, contendo dois embriões e suas vesículas vitelinas. As imagens são muito confiáveis para estabelecer o diagnóstico de corionicidade entre 8 e 10 semanas (Lu et al., 2018).

 

Na época da ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre (11-14 semanas), o diagnóstico de corionicidade é confiável apenas nas mãos de especialistas em medicina fetal, pois o sinal ultrassonográfico que distingue a gestação gemelar dicoriônica da monocoriônica é sutil (Lu et al., 2018). Nas dicoriônicas, a membrana intergemelar é mais espessa, e no local de sua inserção na placenta nota-se a presença de tecido coriônico em seu interior (“sinal do lambda”), enquanto nas gestações monocoriônicas a membrana é fina e em ângulo reto com a placenta, não havendo a presença de tecido coriônico em seu interior (vide Figura 2).

 



Figura 2 – Ambas as figuras representam o aspecto da inserção da membrana intergemelar na placenta em duas gestações gemelares com 12 semanas de idade gestacional. Na imagem da esquerda, a membrana é espessa e nota-se a presença de tecido coriônico entre as duas membranas amnióticas, que compõe a membrana intergemelar, determinando um desenho que se assemelha à letra grega “lambda”, característico das gestações gemelares dicoriônicas. Na imagem da direita, a membrana é fina e se insere em ângulo reto com a placenta, não havendo tecido coriônico em seu interior. Esse aspecto se assemelha à letra “T”, característico das gestações gemelares monocoriônicas. Note-se que a avaliação desses sinais é sutil e deve ser realizada em diversos ângulos de varredura por examinador especialista em medicina fetal para se obter um diagnóstico confiável da corionicidade.

 

Após 14 semanas, pode ser difícil determinar a corionicidade de forma confiável. Se as placentas estão bem separadas, a gestação é sempre dicoriônica. Se as placentas estiverem juntas, mas o sinal do lambda característico for identificado, é possível definir a gestação como sendo dicoriônica. Entretanto, com o avanço da idade gestacional, a membrana intergemelar afina, e o sinal do “lambda” pode ser perdido nas gestações dicoriônicas. Ou seja, a presença do sinal do lambda tem valor em qualquer idade gestacional, porém a presença do sinal do “T” tem validade apenas até 14 semanas, pois pode ser encontrado tanto na gestação monocoriônica como dicoriônica em fases mais adiantadas da gestação (Lu et al., 2018).

 

Uma vez definida a gestação como sendo monocoriônica, de preferência no primeiro trimestre, é essencial monitorar e diagnosticar a presença da síndrome da transfusão feto-fetal o mais cedo possível. Um ponto importante, entretanto, é que o diagnóstico dessa condição não pode ser realizado no primeiro trimestre da gestação (Townsend & Khalil, 2017). Há uma série de sinais e marcadores no primeiro trimestre que foram associados com um risco maior ou menor de desenvolvimento dessa condição: discrepâncias de tamanho entre os fetos, de quantidade de líquido amniótico, das medidas da translucência nucal e dos índices de pulsatilidade no ducto venoso. Mas o valor preditivo desses sinais é muito baixo. O diagnóstico só pode ser realizado com precisão a partir de 16 semanas (Townsend & Khalil, 2017).

 

Segundo os guidelines da ISUOG (Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia), endossadas por diversas outras sociedades médicas (ACOG, RCOG, entre outras), é importante que todas as gestações gemelares monocoriônicas sejam avaliadas por especialista em medicina fetal por meio de ultrassonografia obstétrica com doppler e avaliação transvaginal do colo uterino quinzenalmente a partir de 16 semanas de gestação (Khalil et al., 2016). A época de maior importância para essa avaliação é entre 16-24 semanas de gestação, pois é nessa idade gestacional que a quase totalidade dos casos de síndrome da transfusão feto-fetal se manifestam. Após 24 semanas, é muito incomum o aparecimento dessa condição, possivelmente porque a placenta aumenta em volume, e a importância das “relações comerciais” entre os fetos passa a ser proporcionalmente menor. Mesmo assim, é importante manter a avaliação quinzenal até o parto, pois há outras complicações além da síndrome da transfusão feto-fetal que devem ser monitoradas.

 

É importante detectar o desenvolvimento da síndrome da transfusão feto-fetal o mais cedo possível (16-18 semanas), pois, em fases mais avançadas do quadro, o polidrâmnio pode ter determinado alterações irreversíveis no colo ou a cardiomiopatia pode ter atingido um estágio muito avançado – e o sucesso das intervenções terapêuticas nesses casos é muito limitado.

 

 

Um ponto importante para o diagnóstico é que, embora encontrado em cerca de 70% desses casos, a discrepância de peso ou tamanho entre os fetos não é critério diagnóstico para a síndrome da transfusão feto-fetal. Ou seja, pode haver grande discrepância de tamanho entre os fetos sem que isso caracterize a presença dessa síndrome, assim como pode haver essa condição, inclusive em grau avançado, sem que ocorra discrepância de peso ou de tamanho entre os fetos.

 

Os critérios necessários para o diagnóstico são: gestação monocoriônica com bolsão vertical de líquido amniótico maior que 8 cm (polidrâmnio) em um dos fetos, e menor que 2 cm (oligoâmnio) no outro (Kontopoulos et al., 2016). A presença de polidrâmnio sem oligoâmnio ou oligoâmnio sem polidrâmnio não representa diagnóstico dessa condição, como tampouco a presença de discrepância na quantidade de líquido amniótico. Alguns autores sugerem um limite maior (10 cm) para definir polidrâmnio em idades gestacionais mais avançadas (acima de 20 semanas), mas essa recomendação tem sido questionada, pois resultaria em subdiagnóstico (Kontopoulos et al., 2016). 

 

Embora esses critérios pareçam simples de ser aplicados, sobretudo em casos mais avançados em que na maioria das vezes o feto doador fica comprimido contra a parede do útero (stuck-twin), em cerca de 15% dos casos o feto doador pode parecer estar se movimentando livremente na cavidade amniótica, apesar de total ausência de líquido amniótico (Kontopoulos et al., 2016). Esse fenômeno se deve ao envelopamento do feto em suas membranas, que se dobram formando uma espécie de omento entre o feto com anidrâmnio e a parede uterina, formando o chamado sinal do casulo, ou cocoon em inglês (Quintero et al., 2004). Esse aspecto pode enganar um examinador menos experiente, que pode interpretar ambos os fetos como tendo líquido normal. Por isso é essencial que a avaliação das gestações gemelares monocoriônicas seja realizada por especialistas em medicina fetal.

 

Uma vez fechado o diagnóstico dessa condição, é essencial realizar o estadiamento, que norteará a escolha de tratamento e a realização nesses casos de ecocardiografia fetal, pois em até 10% desses casos a hipertrofia miocárdica persistente resulta em obstrução transitória da via de saída do ventrículo direito, que pode persistir após o parto, como estenose ou mesmo atresia pulmonar, podendo exigir dilatação valvar neonatal (Ortiz et al., 2017).


Como classificar?

A classificação mais usada é a de Quintero (1999), que combina informações ultrassonográficas e dopplervelocimétricas (doppler da artéria umbilical do doador e do ducto venoso do receptor). É importante ressaltar que essa classificação é somente parcialmente associada ao prognóstico, e gestações monocoriônicas podem em alguns casos progredir muito rapidamente do estágio I ao V, sem passar pelos estágios intermediários, ou permanecer estáveis nos estágios I ou II por um período prolongado (Townsend & Khalil, 2017). Marcadores adicionais podem ser usados, sobretudo ecocardiográficos (regurgitação tricúspide, razão entre as espessuras das paredes ventriculares e índice de performance miocárdica), em casos em que há dúvida sobre a conveniência de intervenções terapêuticas ou quanto à necessidade de antecipação iatrogênica do parto.


Tabela I – Classificação de Quintero para a Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

Estágio de Quintero Doador Receptor Líquido amniótico Doppler Outros

I Bexiga visível Oligo/Poli Normal

II Bexiga não visível Oligo/Poli Normal

III Oligo/Poli Anormal

IV Ascite ou hidropsia Oligo/Poli Anormal

V Oligo/Poli Anormal Óbito de um dos fetos


Qual é o tratamento?

 

A conduta recomendada para os estágios II a IV é a ablação a laser das anastomoses vasculares na placenta (Behrendt & Galan, 2016). O tratamento dos casos no estágio I é controverso, e grandes trials internacionais estão em curso para estudar a melhor conduta nesses casos. Como muitos deles permanecem estáveis ou regridem sem tratamento, a conduta expectante com vigilância semanal parece ser o mais apropriado à luz das evidências atuais (Emery et al., 2016).

 

O laser é formalmente realizado de 16 semanas a 26 semanas, com alguns centros com maior experiência advogando sua realização em uma janela mais expandida (15-29 semanas). Em idades gestacionais mais avançadas, a opção pela antecipação do parto pode ser a melhor alternativa. Com o tratamento a laser, a sobrevivência de pelo menos um dos gêmeos até o 6º mês de vida é de 75%, em comparação com apenas 51% dos casos submetidos à amniodrenagens seriadas, que eram a opção de tratamento em vigência antes da introdução da fetoscopia (Senat et al., 2004).

 

O laser também resulta em melhor desempenho neurológico entre os sobreviventes. Quando comparada à amniodrenagem, a chance de sobrevivência com integridade neurológica é 66% maior com o laser (Senat et al., 2004). A septostomia, outra técnica anteriormente realizada, foi proscrita devido à ausência de comprovação de seus benefícios, associada ao risco de defeitos de redução de membros, secundários ao aprisionamento de partes fetais. 

 

Avanços recentes com a técnica do laser, conhecidos como técnica Salomômica (Behrendt & Galan, 2016), que envolve a coagulação seletiva das anastomoses artério-venosas, seguida pela coagulação dos vasos entre essas anastomoses (a chamada “dicorionização”), parece resultar em taxas maiores de sobrevivência de ambos os fetos com relação à técnica tradicional (68% vs. 50%) e sobrevivência de pelo menos um dos fetos em mais de 80% dos casos. Essa técnica também reduz a chance de ocorrência de síndrome da anemia-policitemia de 16% para 3%, uma complicação comum após o laser. Mesmo com todos os avanços, cerca de 6 a 14% dos fetos submetidos ao laser ainda apresentam algum tipo de sequela neurológica, a maior parte relacionada à prematuridade (Behrendt & Galan, 2016).

 

Conclusão

 

O mais importante para o seguimento e tratamento correto da síndrome da transfusão feto-fetal é a determinação da corionicidade, que é mais fidedigna no primeiro trimestre, e o rigoroso acompanhamento quinzenal a partir de 16 semanas das gestações monocoriônicas, sempre por especialistas em medicina fetal. O diagnóstico dessa condição em fase inicial está associado a elevadas taxas de sucesso no tratamento a laser, com sobrevivência de pelo menos um dos fetos em mais de 80% dos casos. 


Referências

 

Behrendt N, Galan HL. “Twin-twin transfusion and laser therapy”. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Apr;28(2):79-85. 

 

Emery SP, Hasley SK, Catov JM, Miller RS, Moon-Grady AJ, Baschat AA, Johnson A, Lim FY, Gagnon AL, O'Shaughnessy RW, Ozcan T, Luks FI. “North American Fetal Therapy Network: intervention vs expectant management for stage I twin-twin transfusion syndrome”. Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep;215(3):346.e1-7.

 

Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A,  Thilaganathan B, Ville Y. “ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy”. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb;47(2):247-6.

 

Kontopoulos, E. V., & Quintero, R. A. (2007). “Treatment of twin-twin transfusion syndrome: An evidence-based analysis”. In: Quintero, R. A. (Ed.). Twin-twin transfusion syndrome. London: Informa, pp. 127-137.

 

Kontopoulos E, Chmait RH, Quintero RA. “Twin-to-Twin Transfusion Syndrome: Definition, Staging, and Ultrasound Assessment”. Twin Res Hum Genet. 2016 Jun;19(3):175-83.

 

Lu J, Cheng YKY, Ting YH, Law KM, Leung TY. “Pitfalls in assessing chorioamnionicity: novel observations and literature review”. Am J Obstet Gynecol. 2018 Feb 17. pii: S0002-9378(18)30154-6.

 

Lutfi S, Allen VM, Fahey J, O’Connell CM, Vincer MJ. “Twin-twin transfusion syndrome: A population-based study”. Obstetrics & Gynecology. 2004; 104: 1289–1297.

 

Ortiz JU, Masoller N, Gómez O, Bennasar M, Eixarch E, Lobmaier SM, Crispi F, Gratacos E, Martinez JM. “Rate and Outcomes of Pulmonary Stenosis and Functional Pulmonary Atresia in Recipient Twins with Twin-Twin Transfusion Syndrome”. Fetal Diagn Ther. 2017;41(3):191-196.

 

Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. “Staging of twin-twin transfusion syndrome”. Journal of Perinatology. 1999; 19: 550–555.

 

Quintero R, Quintero L, Pivatelli A, Bornick P, Allen M, Johnson P. “The donor-recipient (D-R) score: In vivo endoscopic evidence to support the hypothesis of a net transfer of blood from donor to recipient in twin-twin transfusion syndrome”. Prenatal and Neonatal Medicine. 2000; 5: 84–91.

 

Quintero, R. A. & Chmait, R. H. “The cocoon sign: A potential sonographic pitfall in the diagnosis of twintwin transfusion syndrome”. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2004; 23: 38–41.

 

Senat M-V, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. “Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome”. N Engl J Med 2004; 351:136e44.

 

Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Middeldorp JM, Klumper FJ, Vandenbussche FP, Lopriore E. “TAPS and TOPS: two distinct forms of feto-fetal transfusion in monochorionic twins”. Z Geburtshilfe Neonatol. 2009 Dec;213(6):248-54. 

 

Townsend R, Khalil A. “Ultrasound screening for complications in twin pregnancy”. Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Feb 18. pii: S1744-165X(17)30139-7.